Einverständniserklärung

Teilnahme an der Langzeitstudie „Verträglichkeit und Funktionalität neuartiger Menstruationsprodukte“

Protokoll-Nr.: LM-2026-07

Probandin

Name, Vorname: _______________________________________________

Geburtsdatum: _______________________

Ich erkläre hiermit mein Einverständnis zur Teilnahme an der oben genannten Studie.

Ich bestätige, dass ich

• vollständig über Zweck, Ablauf, Dauer (6 Wochen) und mögliche Begleiterscheinungen aufgeklärt wurde,

• weiß, dass regelmäßige vaginale Untersuchungen (Spekulum, Abstriche, Muttermundsinspektion) durchgeführt werden,

• einverstanden bin mit dem Einsetzen von Testträgern/Sensor-Tampons für bis zu 12 Stunden,

• bereit bin, ein tägliches Tagebuch über Blutung, Ausfluss, Schmerzen, Feuchtigkeit, Kontraktionen und sexuelle Aktivität/Orgasmus zu führen,

• darüber informiert wurde, dass die Produkte und Untersuchungen zu verstärkter Durchblutung, Wärmegefühl, vermehrter Feuchtigkeit und spontanen Kontraktionen führen können,

• weiß, dass alle Untersuchungen ausschließlich durch weibliches Fachpersonal erfolgen.

Verhütung / Zyklus (bitte Zutreffendes ankreuzen)

☐ Ich setze meine hormonelle Verhütung (Pille) für die Dauer der Studie ab und verhüten alternativ mit den gestellten Kondomen bzw. durch Vermeidung von vaginalem Verkehr in der fruchtbaren Zeit.

 → Zusatzvergütung +500 €

☐ Ich befinde mich bereits im natürlichen Zyklus und bin mit der engmaschigen Dokumentation von Eisprung, Zervixschleim und Muttermundsstellung einverstanden.

 → Zusatzvergütung +500 €

Zusätzliche Einwilligungen

☐ Ich bin einverstanden mit der anonymisierten Video-Dokumentation der Muttermundsinspektionen zu Auswertungszwecken.

☐ Ich bin nicht einverstanden mit Video-Dokumentation.

Schwangerschaft

Mir ist bekannt, dass eine Schwangerschaft während der Studie zum Ausscheiden führt (Studienversicherung greift). Ein bestehender Kinderwunsch besteht nicht.

Freiwilligkeit

Ich weiß, dass die Teilnahme freiwillig ist und ich jederzeit ohne Angabe von Gründen und ohne Nachteile abbrechen kann.

Gesamtvergütung: 2.300 €

Ort, Datum: _______________________________

Unterschrift Probandin: _______________________________

Unterschrift aufklärende Ärztin (Dr. Voss): _______________________________

Die Probandin hat eine Ausfertigung dieser Erklärung sowie die ausführliche Studieninformation erhalten.