Ausgefüllter Fragebogen – Lilly

Studienzentrum: Forschungsabteilung für gynäkologische Verträglichkeitsstudien
Protokollnummer: LM-2026-07

1. Persönliche Angaben

1 Vollständiger Name: Lilly Sophie Berger

2 Geburtsdatum: 14.03.2000 Alter: 26

3 Größe: 168 cm Gewicht: 58 kg BMI: 20,5

4 Familienstand: ☐ ledig ☐ verheiratet ☑ in fester Partnerschaft ☐ sonstiges

5 Wohnsituation: ☐ allein ☑ mit Partner ☐ mit Familie ☐ WG

6 Beruf / Tätigkeit: Grafikdesignerin (freiberuflich)

7 Raucherin: ☑ nein ☐ ja

8 Alkoholkonsum: ☐ selten ☑ gelegentlich ☐ regelmäßig

2. Allgemeine Krankengeschichte

9 Bestehen aktuell oder bestanden in den letzten 12 Monaten chronische Erkrankungen?
☑ nein

10 Operationen im Bauch- oder Beckenbereich: ☑ nein

11 Allergien: keine bekannt

12 Nehmen Sie aktuell Medikamente ein? ☑ nein

13 Hormonelle Störungen: ☑ nein

14 Blutgerinnungsstörung oder Thrombose: ☑ nein

3. Gynäkologische Anamnese

15 Alter bei der ersten Menstruation: 13 Jahre

16 Regelmäßigkeit des Zyklus: ☑ sehr regelmäßig

17 Durchschnittliche Zykluslänge: 28 Tage

18 Dauer der Blutung: 5 Tage

19 Stärke der Blutung: ☐ schwach ☑ mittel ☐ stark ☐ sehr stark

20 Schmerzen während der Menstruation: ☐ keine ☑ leicht ☐ mäßig ☐ stark

21 Zwischenblutungen: ☑ nein

22 Ausfluss außerhalb der Menstruation: ☐ kaum ☑ normal ☐ vermehrt

23 Juckreiz, Brennen oder Schmerzen in den letzten 6 Monaten: ☑ nein

24 Vorangegangene gynäkologische Infektionen: ☑ nein

4. Verwendung von Menstruationsprodukten

25 Welche Produkte verwenden Sie aktuell hauptsächlich?
☑ Tampons (Stärke: normal/regular) ☐ Binden ☐ Menstruationstasse

26 Marke und Modell: o.b. ProComfort Normal

27 Wie oft wechseln Sie einen Tampon? Alle 4–5 Stunden

28 Probleme beim Einführen oder Entfernen: ☑ nein

29 Druck, Schmerzen oder Fremdkörpergefühl: ☐ nie ☑ selten ☐ gelegentlich

30 Zusätzlich Gleitmittel oder Feuchttücher: ☑ nein

31 Tampon länger als 8 Stunden getragen: ☑ nein

32 Toxisches Schocksyndrom oder starke Reaktionen: ☑ nein

5. Sexuelle Aktivität und Verhütung

33 Sexuell aktiv: ☑ ja

34 Häufigkeit vaginaler Penetration in den letzten 4 Wochen: ca. 8–10 mal

35 Gleitmittel beim Sex: ☐ selten ☑ manchmal ☐ regelmäßig

36 Aktuelle Verhütungsmethode: ☑ Pille (seit 4 Jahren)

37 Seit wann: seit ca. 4 Jahren

38 Ungeschützter Geschlechtsverkehr in den letzten 3 Monaten: ☑ nein

39 Orgasmusfähigkeit vaginal: ☑ gut

40 Empfinden Sie vaginale Untersuchungen als unangenehm?
☐ nein ☑ leicht ☐ mäßig ☐ stark

6. Schwangerschafts- und Fertilitätsanamnese

41 Schon einmal schwanger: ☑ nein

42 —

43 Aktueller Kinderwunsch: ☑ nein

44 Schwierigkeiten schwanger zu werden: ☑ nein (noch nie versucht)

45 Hormonuntersuchung durchgeführt: ☑ nein

46 Eisprungzeitpunkt bekannt: ☑ nein (nehme die Pille durch)

47 Zustimmung zur Dokumentation von Zervixschleim und Gebärmutterschleimhaut: ☑ ja

7. Körperliche und psychische Verträglichkeit

48 Scheidentrockenheit: ☑ nein

49 Empfindlich auf Druck im Unterleib / Muttermund: ☑ nein

50 Kreislaufreaktionen bei Untersuchungen: ☑ nein

51 Aktuelle Libido: ☐ niedrig ☑ normal ☐ hoch ☐ sehr hoch

52 Spontane Feuchtigkeit oder Erregung bei medizinischen Untersuchungen:
☐ nie ☑ selten ☐ manchmal ☐ häufig

8. Einverständnis und praktische Fragen

53 Bereit für regelmäßige vaginale Untersuchungen und Testträger (2–3×/Woche): ☑ ja

54 Einverstanden mit Tragedauer bis 8–12 Stunden + Sensoren: ☑ ja

55 Bereit, detailliertes Tagebuch zu führen: ☑ ja

56 Einverstanden mit Blut-, Urin- und Vaginalabstrichen: ☑ ja

57 Zustimmung zu zusätzlicher Hormonbestimmung / leichter hormoneller Unterstützung falls nötig: ☑ ja

58 Schwangerschaft in den nächsten 6 Monaten geplant oder unsichere Verhütung: ☑ nein

9. Abschließende Erklärung

Ort, Datum: Berlin, 07.11.2026
Unterschrift: Lilly S. Berger

Lilly hat den Bogen sorgfältig, aber zügig ausgefüllt. Bei den Fragen zur Libido und zu Untersuchungen hat sie kurz gezögert, dann „normal“ und „selten“ angekreuzt. Die Pille nimmt sie zuverlässig. Ein Kinderwunsch besteht aktuell nicht.