Fragebogen zur Teilnahme an der Langzeitstudie „Verträglichkeit und Langzeitwirkung neuer Menstruationsprodukte“
(Auszufüllen vor Studienbeginn – streng vertraulich)

Studienzentrum: Forschungsabteilung für gynäkologische Verträglichkeitsstudien
Protokollnummer: LM-2026-07
Version: 3.2 (Frauenleitung)

1. Persönliche Angaben

1 Vollständiger Name: ________________________________

2 Geburtsdatum: _______________ Alter: ______

3 Größe: ______ cm Gewicht: ______ kg BMI: ______

4 Familienstand: ☐ ledig ☐ verheiratet ☐ in fester Partnerschaft ☐ sonstiges: ______

5 Wohnsituation: ☐ allein ☐ mit Partner:in ☐ mit Familie ☐ WG

6 Beruf / Tätigkeit: ________________________________

7 Raucherin: ☐ nein ☐ ja (______ Zigaretten/Tag)

8 Alkoholkonsum: ☐ selten ☐ gelegentlich ☐ regelmäßig

2. Allgemeine Krankengeschichte

9 Bestehen aktuell oder bestanden in den letzten 12 Monaten chronische Erkrankungen?
☐ nein ☐ ja (welche): ________________________________

10 Operationen im Bauch- oder Beckenbereich: ☐ nein ☐ ja (Art, Jahr): ________________

11 Allergien (insbesondere Latex, Medikamente, Pflegeprodukte): ________________________

12 Nehmen Sie aktuell Medikamente, Nahrungsergänzungsmittel oder Hormone ein?
☐ nein ☐ ja (genaue Angaben inkl. Dosierung): ______________________________

13 Bestehen Schilddrüsen-, Nebennieren- oder andere hormonelle Störungen? ☐ nein ☐ ja

14 Haben Sie jemals eine Blutgerinnungsstörung oder Thrombose gehabt? ☐ nein ☐ ja

3. Gynäkologische Anamnese

15 Alter bei der ersten Menstruation (Menarche): ______ Jahre

16 Regelmäßigkeit des Zyklus: ☐ sehr regelmäßig ☐ meist regelmäßig ☐ unregelmäßig

17 Durchschnittliche Zykluslänge (vom 1. Tag der Blutung bis zum nächsten 1. Tag): ______ Tage

18 Dauer der Blutung: ______ Tage

19 Stärke der Blutung: ☐ schwach ☐ mittel ☐ stark ☐ sehr stark (Wechsel nach ______ Stunden)

20 Schmerzen während der Menstruation (Dysmenorrhoe):
☐ keine ☐ leicht ☐ mäßig ☐ stark (Schmerzmittel nötig: ☐ ja ☐ nein)

21 Zwischenblutungen oder Schmierblutungen: ☐ nein ☐ ja (wann im Zyklus): ______________

22 Ausfluss außerhalb der Menstruation: ☐ kaum ☐ normal ☐ vermehrt ☐ unangenehm riechend

23 Juckreiz, Brennen oder Schmerzen im Genitalbereich in den letzten 6 Monaten: ☐ nein ☐ ja

24 Vorangegangene gynäkologische Infektionen (z. B. Pilz, bakterielle Vaginose, Chlamydien):
☐ nein ☐ ja (welche, wann behandelt): ________________________________

4. Verwendung von Menstruationsprodukten (Kern der Studie)

25 Welche Produkte verwenden Sie aktuell hauptsächlich?
☐ Tampons (Stärke: ______) ☐ Binden ☐ Menstruationstasse ☐ Periodenunterwäsche ☐ sonstiges

26 Marke und Modell der zuletzt verwendeten Tampons/Binden: ____________________________

27 Wie oft wechseln Sie einen Tampon durchschnittlich? Alle ______ Stunden

28 Hatten Sie jemals Probleme beim Einführen oder Entfernen von Tampons?
☐ nein ☐ ja (beschreiben): ________________________________________________

29 Empfinden Sie beim Tragen von Tampons Druck, Schmerzen oder ein Fremdkörpergefühl?
☐ nie ☐ selten ☐ gelegentlich ☐ häufig

30 Verwenden Sie während der Menstruation zusätzlich Gleitmittel oder Feuchttücher? ☐ ja ☐ nein

31 Haben Sie schon einmal einen Tampon länger als 8 Stunden getragen? ☐ nein ☐ ja

32 Gab es jemals ein toxisches Schocksyndrom oder starke Reaktionen auf Menstruationsprodukte? ☐ nein ☐ ja

5. Sexuelle Aktivität und Verhütung (relevant für Schleimhaut- und pH-Messungen)

33 Sind Sie sexuell aktiv? ☐ nein ☐ ja

34 Häufigkeit vaginaler Penetration (Penis, Finger, Spielzeug) in den letzten 4 Wochen: ______ mal

35 Verwenden Sie Gleitmittel beim Sex? ☐ selten ☐ manchmal ☐ regelmäßig

36 Aktuelle Verhütungsmethode:
☐ keine ☐ Pille ☐ Spirale ☐ Kondom ☐ natürliche Familienplanung ☐ sonstiges: ______

37 Seit wann verwenden Sie diese Methode? ________________

38 Haben Sie in den letzten 3 Monaten ungeschützten Geschlechtsverkehr gehabt? ☐ nein ☐ ja

39 Orgasmusfähigkeit vaginal: ☐ gut ☐ eingeschränkt ☐ selten ☐ nie

40 Empfinden Sie vaginale Untersuchungen oder Einführen von Gegenständen als unangenehm?
☐ nein ☐ leicht ☐ mäßig ☐ stark

6. Schwangerschafts- und Fertilitätsanamnese

41 Waren Sie schon einmal schwanger? ☐ nein ☐ ja (Anzahl): ______

42 Falls ja: Ausgang der Schwangerschaften (Geburt, Fehlgeburt, Abbruch): ________________

43 Besteht aktuell der Wunsch nach einer Schwangerschaft? ☐ nein ☐ ja ☐ unentschieden

44 Haben Sie jemals Schwierigkeiten gehabt, schwanger zu werden? ☐ nein ☐ ja

45 Wurde bei Ihnen jemals eine Hormonuntersuchung (FSH, LH, Östradiol, Progesteron) durchgeführt?
☐ nein ☐ ja (Ergebnis bekannt?): ________________________________

46 Kennen Sie Ihren Eisprungzeitpunkt (mittels Tests, Temperatur, Zervixschleim)? ☐ ja ☐ nein

47 Würden Sie einer Studie zustimmen, die auch die Veränderung des Zervixschleims und der Gebärmutterschleimhaut über mehrere Zyklen dokumentiert? ☐ ja ☐ nein

7. Körperliche und psychische Verträglichkeit

48 Neigen Sie zu Scheidentrockenheit außerhalb der Menstruation? ☐ nein ☐ gelegentlich ☐ häufig

49 Reagieren Sie empfindlich auf Druck im Unterleib oder auf den Muttermund? ☐ nein ☐ ja

50 Hatten Sie schon einmal Ohnmachtsgefühle oder starke Kreislaufreaktionen bei gynäkologischen Untersuchungen? ☐ nein ☐ ja

51 Wie würden Sie Ihre aktuelle Libido einschätzen? ☐ niedrig ☐ normal ☐ hoch ☐ sehr hoch

52 Kommt es bei Ihnen zu spontaner Feuchtigkeit oder Erregung bei medizinischen Untersuchungen?
☐ nie ☐ selten ☐ manchmal ☐ häufig

8. Einverständnis und praktische Fragen zur Studie

53 Sind Sie bereit, über einen Zeitraum von 6 Wochen regelmäßig (2–3× pro Woche) vaginale Untersuchungen und das Einsetzen von Testträgern zu akzeptieren? ☐ ja ☐ nein

54 Sind Sie damit einverstanden, dass die Testträger bis zu 8–12 Stunden im Körper verbleiben und dabei Sensoren die Temperatur, den pH-Wert und Muskelkontraktionen messen? ☐ ja ☐ nein

55 Erklären Sie sich bereit, ein detailliertes Tagebuch über Blutungsstärke, Schmerzen, Ausfluss, sexuelle Aktivität und subjektives Empfinden zu führen? ☐ ja ☐ nein

56 Sind Sie damit einverstanden, dass während der Studie Blut-, Urin- und Vaginalabstriche entnommen werden? ☐ ja ☐ nein

57 Würden Sie einer zusätzlichen Hormonbestimmung (inkl. möglicher leichter hormoneller Unterstützung zur Schleimhautstabilisierung) zustimmen, falls die Studienleitung dies für die Aussagekraft der Daten als notwendig erachtet? ☐ ja ☐ nein

58 Besteht die Möglichkeit, dass Sie in den nächsten 6 Monaten eine Schwangerschaft planen oder nicht sicher verhüten? ☐ nein ☐ ja

9. Abschließende Erklärung

Ich bestätige, dass ich alle Fragen wahrheitsgemäß beantwortet habe. Mir ist bekannt, dass die Studie die langfristige Verträglichkeit neuer Menstruationsprodukte untersucht und dafür engmaschige gynäkologische Kontrollen erforderlich sind. Ich wurde darüber informiert, dass einzelne Messungen auch die Reaktion der Schleimhäute und des Hormonhaushalts umfassen können.

Ort, Datum: ________________________ Unterschrift: ________________________

Hinweis der Studienleitung (nur für interne Zwecke): Fragen 41–47 und 57 dienen der späteren Stratifikation hinsichtlich Aufnahmebereitschaft der Gebärmutterschleimhaut.